Quản lý chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế

Trong 6 tháng đầu năm, chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế (KCB BHYT) trên địa bàn tiếp tục tăng, vượt dự toán được giao. Việc chi phí KCB BHYT tăng cao, nếu không kiểm soát tốt ảnh hưởng đến quỹ KCB BHYT và quyền lợi của người tham gia.

Năm 2018, BHXH tỉnh tiếp tục ký hợp đồng KCB BHYT với 36 cơ sở KCB trong tỉnh, trong đó có 13 cơ sở KCB tuyến tỉnh, 21 cơ sở tuyến huyện, 1 cơ sở tuyến xã. BHXH tỉnh và các huyện, thị xã, thành phố cũng đẩy mạnh công tác tuyên truyền chủ trương, chính sách về BHYT nhằm tăng số lượng người tham gia đồng thời tiếp tục cải cách thủ tục hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin nhằm nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác giám định, tổ chức thanh toán cho người bệnh có thẻ BHYT được thuận lợi, nhanh chóng. Theo thống kê của BHXH tỉnh, trong 6 tháng đầu năm 2018, toàn tỉnh tăng 14% số thẻ BHYT so với cùng kỳ năm 2017. Đã có hơn 1 triệu lượt người KCB BHYT (tăng 17,3%), chi phí đề nghị thanh toán là 637 tỷ đồng, tăng 6% so với cùng kỳ năm 2017.

Tổng số dự toán chi phí KCB BHYT giao cho các cơ sở KCB trong toàn tỉnh cả năm 2018 là 1.161 tỷ đồng, số được sử dụng trong 6 tháng đầu năm là 541,9 tỷ đồng. Tuy nhiên, trong 6 tháng đầu năm toàn tỉnh đã sử dụng 637 tỷ đồng (bằng 54,85%), vượt 95 tỷ đồng dự toán được giao. Việc chi phí KCB BHYT tăng so với cùng kỳ năm 2017 và so với dự toán giao đặt ra yêu cầu quản lý đối với ngành hữu quan tránh để xảy ra tình trạng vỡ quỹ như một số địa phương trong cả nước. Được biết, trong quý 1 năm 2018, BHXH tỉnh đã thực hiện giám định và từ chối thanh toán chi phí KCB khoảng 5 tỷ đồng với các lý do như: Chỉ định dịch vụ kỹ thuật rộng rãi, không phù hợp với chẩn đoán bệnh; hồ sơ bệnh án không khai thuốc; không có giấy chuyển viện theo quy định; áp giá thanh toán sai…

Mới đây, tại hội nghị triển nhiệm vụ thực hiện dự toán chi khám chữa bệnh BHYT 6 tháng cuối năm do BHXH tỉnh tổ chức, các đơn vị chi vượt dự toán cao đã có những giải trình về nguyên nhân gia tăng và đề xuất, kiến nghị cụ thể. Tuy nhiên, theo đại diện BHXH tỉnh, nguyên nhân chính là do: Số lượt KCB BHYT tăng so với cùng kỳ năm trước, trong đó tỷ lệ điều trị nội trú cao hơn tỷ lệ của toàn quốc (của tỉnh là 9,53% trong khi toàn quốc là 8,95% trong tổng số người đến khám chữa bệnh). Chi phí KCB của tỉnh thuộc tốp có chi phí cao so với toàn quốc và với một số địa phương lân cận. Bên cạnh đó việc chỉ định và quản lý bệnh nhân điều trị nội trú tại một số cơ sở KCB còn chưa chặt chẽ, có tình trạng bệnh nhân vắng mặt tại khoa điều trị; nhiều cơ sở KCB chỉ định rộng rãi dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm cận lâm sàng không phù hợp với chẩn đoán bệnh; chi phí bình quân ngoại trú của một số bệnh còn cao… Tại hội nghị, sau khi nghe kết quả 6 tháng đầu năm và một số đơn vị giải trình, đồng chí Nguyễn Văn Phong, Phó Chủ tịch UBND tỉnh đã yêu cầu trong thời gian tới BHXH tỉnh và các ngành hữu quan tăng cường tuyên truyền, phổ biến sâu rộng chính sách BHXH, BHYT, BHTN trong nhân dân để mở rộng diện bao phủ BHYT. Về gia tăng chi phí KCB BHYT cần đánh giá toàn diện các nguyên nhân chủ quan, khách quan, tập trung loại bỏ những nguyên nhân chủ quan nhằm đưa chi phí KCB BHYT phù hợp nhưng vẫn bảo đảm chất lượng KCB. Sở Y tế cần chỉ đạo các cơ sở KCB trong quá trình điều trị cần chỉ định các xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật, thuốc đúng quy định đồng thời cần tăng cường thanh tra, kiểm tra việc thực hiện KCB BHYT…

Để hạn chế gia tăng chi phí KCB BHYT, ngoài thực hiện tốt sự chỉ đạo của lãnh đạo tỉnh, BHXH tỉnh và các ngành hữu quan cần tập trung phân tích, đánh giá kịp thời các yếu tố tăng, giảm chi phí KCB BHYT của từng cơ sở KCB; tăng cường công tác giám định, kiểm tra việc thực hiện công tác KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB; kiểm tra rà soát việc chỉ định thanh toán các dịch vụ kỹ thuật bảo đảm đúng hướng dẫn của Bộ Y tế và phác đồ điều trị. Cần đẩy mạnh ứng dụng CNTT nhằm tránh tình trạng người có thẻ BHYT trục lợi quỹ.