Thông tuyến khám chữa bệnh BHYT góp phần nâng cao tỷ lệ bao phủ BHYT

Bộ Y tế có Thông tư số 40/2015/TT-BYT quy định cụ thể đăng ký khám chữa bệnh (KCB) BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám chữa bệnh có hiệu lực từ 1-1-2016.

Trước kia, tại bệnh viện tuyến huyện, trong trường hợp người dân đi khám không đúng tuyến theo quy định thì quỹ BHYT sẽ thanh toán 70% chi phí KCB. Nhưng kể từ 1-1-2016, người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh trái tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc được hưởng 100% chi phí KCB. Các quy định nêu trên được thực hiện đối với người thuộc diện hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo.

Về cơ sở đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tuyến xã, huyện, tỉnh, Trung ương… được quy định cụ thể tại Thông tư 40.

Theo đánh giá của Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), qua hơn 4 tháng thực hiện, quy định về thông tuyến có những tác động tích cực đến người có thẻ BHYT, cơ sở khám, chữa bệnh và quỹ BHYT. Cụ thể, đối với người có thẻ BHYT thuận lợi hơn rất nhiều khi không cần giấy chuyển tuyến vẫn được KCB và bảo đảm quyền lợi tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện. Các trường hợp đi làm xa, cư trú ngoại tỉnh được khám, chữa bệnh và đảm bảo quyền lợi BHYT đầy đủ tại các bệnh viện tuyến huyện mà không cần giấy xác nhận đăng ký tạm trú, giấy công tác. Đồng thời, người bệnh được lựa chọn khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế cùng tuyến có chất lượng phục vụ tốt hơn, kể cả cơ sở y tế tư nhân đang được xếp tương đương tuyến huyện.

Quy định thông tuyến thúc đẩy chất lượng khám, chữa bệnh tăng lên để thu hút người bệnh và như vậy, người có thẻ BHYT được hưởng lợi từ việc này. Quy định thông tuyến sẽ giúp các cơ ở khám, chữa bệnh có tinh thần thái độ phục vụ, chất lượng khám, chữa bệnh tốt thu hút được nhiều bệnh nhân, các cơ sở y tế tư nhân không phụ thuộc nhiều vào số lượng thẻ BHYT đăng ký ban đầu. Quy định thông tuyến còn buộc các cơ sở khám, chữa bệnh phải đổi mới phương pháp quản lý, tăng cường chất lượng dich vu seo vụ.

Tuy nhiên, việc thông tuyến KCB BHYT cũng có những tác động không mong muốn, đòi hỏi yêu cầu quản lý ngày càng chặt chẽ hơn như: Hiện nay, phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH và các cơ sở KCB chưa hoàn thiện nên chưa có công cụ để quản lý việc người bệnh đi KCB nhiều lần trong ngày, trong tuần tại các cơ sở KCB khác nhau dẫn đến khó quản lý tình trạng lạm dụng quỹ BHYT. Việc thông tuyến KCB BHYT cũng có ít nhiều ảnh hưởng tới công tác KCB. Cụ thể, việc người bệnh không qua tuyến xã, phường mà lên thẳng các bệnh viện huyện dẫn đến các trạm y tế xã sẽ ít bệnh nhân đến KCB và dẫn đến quá tải tại bệnh viện tuyến trên…