Gia tăng chi phí khám chữa bệnh - nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT

Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) là quỹ tài chính hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác. Quỹ được sử dụng để chi trả chi phí khám, chữa bệnh (KCB) cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT. Hiện nay, do nhiều nguyên nhân, chi phí khám chữa bệnh toàn tỉnh ngày càng tăng, nếu không kiểm soát tốt sẽ dẫn tới bội chi ảnh hưởng đến thực hiện chính sách BHYT.

Theo thống kê của BHXH tỉnh, từ đầu năm đến hết tháng 6, toàn tỉnh có 943.701 người tham gia BHYT, tăng 78.893 người so với cùng kỳ năm 2015. Số tiền thu BHYT được 552,7 tỷ đồng. Trong đó tổng quỹ KCB BHYT là 497,4 tỷ đồng (chi KCB tại các cơ sở y tế trong tỉnh là 365,7 tỷ đồng, chi chăm sóc sức khỏe ban đầu 6,5 tỷ đồng, chi đa tuyến ước 110 tỷ đồng, chi thanh toán trực tiếp 0,2 tỷ đồng, cân đối quỹ dư ước 44 tỷ đồng). Tuy nhiên, chi phí KCB đang có xu hướng tăng cao so với năm 2015. Với khu vực KCB ngoại trú là 50%, khu vực KCB nội trú là 54%. Chi phí 1 lần KCB ngoại trú cũng tăng 19% và chi phí một đợt điều trị nội trú tăng 21%. Nhiều cơ sở khám chữa bệnh gia tăng chi phí KCB BHYT cao hơn mức trung bình toàn tỉnh như ngoại trú có Bệnh viện Phổi Bắc Ninh, BVĐK Kinh Bắc, Viện Quân y 110, phòng khám KCN Yên Phong… Về nội trú như BVĐK tỉnh, Bệnh viện Phong và Da liễu, BVĐK Kinh Bắc, BVĐK Thuận Thành, Quế Võ… Việc tăng chi phí KCB BHYT đang ảnh hưởng đến việc cân đối quỹ, tuy vẫn trong tầm kiểm soát nhưng nếu không quản lý tốt và cứ tiếp tục tăng nguy cơ vỡ quỹ BHYT sẽ không tránh khỏi.

Có rất nhiều nguyên nhân tăng kinh phí KCB BHYT, trong đó nổi bật là do thay đổi giá dich vu seo vụ y tế theo Thông tư 37 của Bộ Y tế. Một số kỹ thuật mới trong lĩnh vực y tế được BHYT chi trả cũng dẫn đến tăng chi phí KCB. Ngoài ra, tại một số cơ sở KCB còn có hiện tượng chỉ định dịch gia tăng chi phí KCB BHYT cao hơn mức trung bình toàn tỉnh như ngoại trú có Bệnh viện Phổi Bắc Ninh, BVĐK Kinh Bắc, Viện Quân y 110, phòng khám KCN Yên Phong… Về nội trú như BVĐK tỉnh, Bệnh viện Phong và Da liễu, BVĐK Kinh Bắc, BVĐK Thuận Thành, Quế Võ… Việc tăng chi phí KCB BHYT đang ảnh hưởng đến việc cân đối quỹ, tuy vẫn trong tầm kiểm soát nhưng nếu không quản lý tốt và cứ tiếp tục tăng nguy cơ vỡ quỹ BHYT sẽ không tránh khỏi.

Có rất nhiều nguyên nhân tăng kinh phí KCB BHYT, trong đó nổi bật là do thay đổi giá dich vu seo vụ y tế theo Thông tư 37 của Bộ Y tế. Một số kỹ thuật mới trong lĩnh vực y tế được BHYT chi trả cũng dẫn đến tăng chi phí KCB. Ngoài ra, tại một số cơ sở KCB còn có hiện tượng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, chỉ định thuốc điều trị, thuốc hỗ trợ, vật tư y tế không phục vụ cho chẩn đoán và điều trị của người bệnh BHYT. Công tác giám định thanh toán BHYT có lúc chưa thực sự chặt chẽ; một số cán bộ giám định chưa theo kịp những nội dung mới; thực hiện phần mềm hỗ trợ công tác giám định tập trung còn hạn chế…

Theo ông Nguyễn Hữu Bích, Trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh) thì: Hiện nay, trong toàn quốc có hơn 30 tỉnh, thành phố không cân đối được quỹ BHYT. Có tỉnh, thành phố vượt quỹ hằng trăm tỷ đồng. Việc không cân đối được quỹ BHYT đã ảnh hưởng đến thực hiện chính sách BHYT và trực tiếp đến quyền lợi người tham gia BHYT. Quỹ BHYT trong tỉnh vẫn trong tầm kiểm soát song xu hướng tăng chi phí KCB BHYT ngày càng phức tạp. Chỉ tính riêng trong tháng 8-2016, số tiền chi KCB BHYT là 82,462 tỷ đồng, bằng 115,4% so với tháng 7 và bằng 174,8% so với cùng kỳ năm 2015.

Tăng chi phí KCB BHYT chứng tỏ công tác chăm sóc sức khỏe người có thẻ BHYT đã được quan tâm, tuy nhiên cũng đặt ra thách thức cho ngành BHXH. Để kiểm soát và sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, tránh  xảy ra tình trạng mất cân đối quỹ, ngành BHXH và các ngành hữu quan đẩy nhanh tiến độ bao phủ BHYT; tập trung phát triển BHYT gia đình. Công tác giám định, kiểm tra việc thực hiện KCB và thanh toán BHYT, đặc biệt là tại các cơ sở KCB có sự gia tăng chi phí KCB BHYT cao, cần được quan tâm đúng mức để kịp thời phát hiện, xử lý những trường hợp trục lợi quỹ và các việc làm không đúng quy định.

Đối với các cơ sở KCB tăng cường kiểm tra bệnh nhân, không để xảy ra tình trạng mượn thẻ BHYT khi đi KCB; cân nhắc khi chỉ định bệnh nhân điều trị nội trú, sử dụng các dịch vụ kỹ thuật, thuốc hợp lý, tiết kiệm, cần thiết theo đúng tình trạng bệnh tật, không chỉ định dịch vụ theo yêu cầu người bệnh. Bên cạnh đó các cơ sở KCB tiếp tục rà soát thuốc theo giá kê khai, không đề nghị thanh toán các thuốc ngoài danh mục được Bộ Y tế quy định để vừa chăm sóc, điều trị bệnh nhân hiệu quả vừa bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT.