Hạn chế gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT

Quỹ bảo hiểm Y tế (BHYT) hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám, chữa bệnh (KCB) cho người tham gia BHYT... Việc gia tăng chi phí KCB BHYT sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến quỹ BHYT vì thế cần được kiểm soát chặt chẽ để tránh tình trạng bội chi và nguy cơ “vỡ” Quỹ BHYT, ảnh hưởng đến quyền lợi của người có thẻ BHYT.

Năm 2017, BHXH tỉnh ký hợp đồng KCB BHYT với 34 đơn vị (tăng 4 đơn vị so với năm 2016), trong đó có 13 đơn vị tuyến tỉnh, 19 đơn vị tuyến huyện và 110 trạm y tế xã và tương đương. Từ đầu năm đến hết tháng 4, các đơn vị thực hiện KCB cho hơn 1 triệu người có thẻ BHYT. Sau 4 tháng triển khai hợp đồng KCB BHYT, tình hình chi KCB BHYT tăng cao, trong đó tập trung nhiều vào khu vực điều trị nội trú. Trong quý 1, chi phí KCB BHYT là 262 tỷ đồng, tăng 75% so với cùng kỳ năm 2016. Riêng tháng 4-2017, chi phí KCB BHYT hơn 112 tỷ đồng, tăng 5% so với tháng 3 và tăng 51% so với cùng kỳ năm 2016. Theo dự báo, nếu chi phí KCB BHYT vẫn tiếp tục tăng từ nay đến cuối năm thì sẽ không cân đối được quỹ KCB dẫn đến nguy cơ “vỡ” quỹ.

Trước thực trạng trên, mới đây, BHXH tỉnh tổ chức hội nghị về quản lý, sử dụng Quỹ BHYT với sự tham dự của các phòng chức năng  BHXH tỉnh, Sở Y tế và nhiều cơ sở KCB BHYT. Tại hội nghị, nhiều ý kiến được đưa ra để lý giải cho việc gia tăng chi phí KCB. Theo đó, bên cạnh nguyên nhân khách quan dẫn đến gia tăng như do thực hiện Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC về điều chỉnh mức giá viện phí; do cơ cấu bệnh tật và việc thực hiện thông tuyến KCB dẫn đến số người KCB BHYT tăng cao so với cùng kỳ năm 2016 (ngoại trú tăng 19%, nội trú tăng 23%) thì cũng còn một số nguyên nhân thuộc về các ngành hữu quan và cơ sở KCB BHYT. Cụ thể, theo báo cáo của BHXH tỉnh thì vẫn còn một số cơ sở KCB có dấu hiệu buông lỏng kiểm soát ở khâu đón tiếp dẫn đến có trường hợp mượn thẻ BHYT đi KCB; việc chỉ định và quản lý bệnh nhân điều trị nội trú tại một số cơ sở KCB chưa chặt chẽ, có bệnh nhân vắng mặt tại khoa điều trị nội trú khi được kiểm tra. Tại một số cơ sở KCB chỉ định dùng nhiều thuốc hỗ trợ, bổ trợ...

Được biết, năm 2016, BHXH tỉnh đã thực hiện giám định và từ chối thanh toán chi phí KCB là 23,6 triệu đồng, chủ yếu là do thanh toán dịch vụ kỹ thuật chưa được phê duyệt, sai giá dịch vụ kỹ thuật; chỉ định dịch vụ kỹ thuật không phù hợp với chẩn đoán bệnh; sử dụng thuốc, vật tư tiêu hao như găng tay bơm tiêm ngoài quy định. Đối với các cơ sở KCB vượt trần đa tuyến đến, vượt Quỹ KCB BHYT, BHXH tỉnh cũng tiến hành thẩm định và không chấp nhận thanh toán 390 triệu đồng.

Hạn chế gia tăng chi phí KCB, quản lý tốt tránh xảy ra tình trạng vỡ Quỹ BHYT đang rất cần được quan tâm. Thời gian tới, bên cạnh một số giải pháp như đẩy mạnh các hoạt động tuyên truyền để mở rộng đối tượng tham gia BHYT; giải quyết tốt vấn đề nợ tiền đóng BHYT; tăng cường công tác giám định, ứng dụng CNTT trong giám định BHYT thì các cơ sở KCB BHYT cũng cần thực hiện giải pháp giảm chi phí KCB BHYT. Cụ thể, trong việc tiếp nhận bệnh nhân KCB BHYT cần chặt chẽ, kiểm tra giấy tờ tùy thân có ảnh của người đi KCB BHYT tránh tình trạng trục lợi từ việc mượn thẻ. Đối với hoạt động chuyên môn thực hiện theo đúng phác đồ điều trị, chế độ hồ sơ bệnh án; bác sỹ chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế hợp lý (đặc biệt thuốc hỗ trợ điều trị, cận lâm sàng trong các bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường) bảo đảm hiệu quả, tránh lạm dụng; bệnh nhân đến KCB ghi chép sổ sách đầy đủ, áp giá dịch vụ kỹ thuật đúng theo quy định; chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú phù hợp tính chất bệnh tật, thực hiện theo số lượng giường bệnh kế hoạch được giao đồng thời không ngừng nâng cao chất lượng KCB giảm ngày điều trị nội trú. Bên cạnh đó, các cơ sở KCB BHYT cần thực hiện kết nối liên thông, đẩy thông tin về chi phí KCB BHYT ngay khi bệnh nhân ra viện để công tác giám định được chặt chẽ, đúng quy định.